Accidente Boeing 747-283B, Matrícula HK-2910, a 12 KM. del Aeropuerto de Madrid-Barajas el día 27 de Noviembre de 1983 CFIT
Se cumple el 30 aniversario del accidente del vuelo Avianca AV-011 Madrid en Mejorada del campo.
Se adjuntan los datos que la comisión de investigación publicó en su informe final, resúmenes extraídos de diversas fuentes y fotos y publicaciones de la época:
Resumen
El Vuelo 011 de Avianca (conocido bajo el código AV-011) era un vuelo regular que cubría la ruta Fráncfort-Bogotá via Paris, Madrid y Caracas a comienzos de la década de 1980. El 27 de noviembre de 1983, uno de los Boeing 747 con los que se volaba el trayecto entre París y Madrid se estrelló momentos previos a su aterrizaje en el Aeropuerto de Madrid-Barajas, en inmediaciones del municipio Mejorada del Campo, a 12 kilómetros de su destino en fase de aproximación, a las 00:06 GMT (1:06 am hora local).
Para el vuelo del día anterior Avianca canceló el trayecto procedente de Fráncfort, el cual fue cubierto por un avión de Lufthansa que transportó a los pasajeros procedentes de dicha ciudad a París, generando un retraso de 1 hora con 20 minutos en la salida del vuelo de Avianca hacia España. El accidente tuvo lugar en la segunda etapa del trayecto comprendido entre París y Madrid, minutos previos al aterrizaje; con un saldo total de 181 víctimas fatales y 11 sobrevivientes.
Permanece como el segundo accidente con mayor número de víctimas fatales en España (tras las 583 del Desastre de Tenerife) y el peor accidente de la aerolínea colombiana Avianca
La investigación del accidente señala "fallo humano" o "error de piloto" como la causa del accidente, debido a errores de navegación y de coordinación de los tripulantes, resultando en un impacto de vuelo controlado contra el terreno CFIT
Según el informe, el avión se estrelló en la aproximación en descenso al LOC MA, en vez de a CPL IAF, no se mantuvo la altitud mínima de seguridad y se viró antes (5,8 NM) de tiempo para interceptar la radio ayuda. El Co-piloto cometió un error con la altitud mínima de interceptación del LOC del ILS "2,300ft, cuando en realidad era de 3,200ft (confundiendo los millares con centenas, dicho mejor la posición del 2 y el 3), se bajó el tren de aterrizaje antes de tiempo para perder velocidad y el control de vuelo transfirió incorrectamente, el vuelo desde APP a la Torre y sin comunicar que la supervisión Radar se daba por terminada
Se cumple el 30 aniversario del accidente del vuelo Avianca AV-011 Madrid en Mejorada del campo.
Se adjuntan los datos que la comisión de investigación publicó en su informe final, resúmenes extraídos de diversas fuentes y fotos y publicaciones de la época:
Resumen
El Vuelo 011 de Avianca (conocido bajo el código AV-011) era un vuelo regular que cubría la ruta Fráncfort-Bogotá via Paris, Madrid y Caracas a comienzos de la década de 1980. El 27 de noviembre de 1983, uno de los Boeing 747 con los que se volaba el trayecto entre París y Madrid se estrelló momentos previos a su aterrizaje en el Aeropuerto de Madrid-Barajas, en inmediaciones del municipio Mejorada del Campo, a 12 kilómetros de su destino en fase de aproximación, a las 00:06 GMT (1:06 am hora local).
Para el vuelo del día anterior Avianca canceló el trayecto procedente de Fráncfort, el cual fue cubierto por un avión de Lufthansa que transportó a los pasajeros procedentes de dicha ciudad a París, generando un retraso de 1 hora con 20 minutos en la salida del vuelo de Avianca hacia España. El accidente tuvo lugar en la segunda etapa del trayecto comprendido entre París y Madrid, minutos previos al aterrizaje; con un saldo total de 181 víctimas fatales y 11 sobrevivientes.
Permanece como el segundo accidente con mayor número de víctimas fatales en España (tras las 583 del Desastre de Tenerife) y el peor accidente de la aerolínea colombiana Avianca
La investigación del accidente señala "fallo humano" o "error de piloto" como la causa del accidente, debido a errores de navegación y de coordinación de los tripulantes, resultando en un impacto de vuelo controlado contra el terreno CFIT
Según el informe, el avión se estrelló en la aproximación en descenso al LOC MA, en vez de a CPL IAF, no se mantuvo la altitud mínima de seguridad y se viró antes (5,8 NM) de tiempo para interceptar la radio ayuda. El Co-piloto cometió un error con la altitud mínima de interceptación del LOC del ILS "2,300ft, cuando en realidad era de 3,200ft (confundiendo los millares con centenas, dicho mejor la posición del 2 y el 3), se bajó el tren de aterrizaje antes de tiempo para perder velocidad y el control de vuelo transfirió incorrectamente, el vuelo desde APP a la Torre y sin comunicar que la supervisión Radar se daba por terminada
Análisis de la investigación
La investigación revela que el vuelo se desempeñó en circunstancias normales, sin ninguna anomalía o fallo en el avión o su mantenimiento, tampoco en los equipos en tierra (radioayudas, antenas, radares, etc). Se descartaron problemas de condiciones meteorológicas o visibilidad, y hubo comunicación efectiva a la tripulación sobre las mismas. Por consiguiente el estudio se centró en el análisis de las conversaciones y comunicaciones de la tripulación con el fin de establecer los factores humanos que incidieron en el desarrollo del accidente.
En efecto, pese a los inconvenientes técnicos presentados en el análisis del registrador de voces de cabina, pudieron reconstruirse la mayoría de las comunicaciones de la tripulación con los distintos controladores aéreos durante la última fase del vuelo, contrastadas con los registros externos (es decir, con las grabaciones disponibles de las comunicaciones sostenidas por los diferentes controladores), y los datos operacionales registrados en el registrador digital de datos de vuelo.
Estas revelan que la tripulación omite la comunicación de estar pasando sobre el punto de navegación de Pamplona, y el Primer Oficial aparentemente tiene problemas al seleccionar frecuencias de navegación o determinar distancias, que son corregidas por el Comandante; si bien esta no es la causa determinante de de la tragedia, es un factor que permitió comprender la naturaleza del accidente.
Cronología
23.46.30 GMT El Vuelo 011 solicita el descenso a Madrid Centro (Madrid-ACC). Están autorizados para bajar desde FL370 a FL190, para descender luego de FL190 a 9,000ft. Seis minutos más tarde (22:52) contactan a Aproximación Madrid (APP) comunicando su paso por Barahona (BAN) y pidiendo omitir el punto de navegación Castejón (CJN) para pasar directamente al VOR de Madrid (Campo Real ó CPL).
Durante este período la recuperación de conversaciones de cabina muestra que el Comandante parece dudar y rectificar en varias ocasiones las lecturas que hace el Primer Oficial de la carta de navegación, incluyendo la inserción de frecuencias y coordenadas de navegación en el computador de vuelo (INS ó Inertial Navigation System).
23.58.30 GMT Cuando están alcanzando 9,000 ft hacen la comprobación de aproximación a la Pista 33; es en este momento cuando el Primer Oficial determina que, luego de bajar de 4,000ft (altitud asignada por Madrid APP) la altitud de intercepción del marcador ILS es de 2,300ft, cuando en realidad era de 3,200ft (confundiendo los millares con centenas, dicho mejor la posición del 2 y el 3); a pesar de que en ocasiones anteriores el Comandante había verificado la información suministrada por el Primer Oficial, esta vez da este dato como válido y no lo verifica en su propia carta. Significa que buscaron la señal del localizador de ILS teniendo como referencia una altitud 900ft menor a la indicada en la carta de aproximación.
00.03.29 GMT Madrid Aproximación anuncia que se acercan a CPL y da la frecuencia de radio de Madrid Torre; la tripulación acusa la información, se despide y cambia de frecuencia. Es en este momento cuando, faltando 5.8 NM para llegar a CPL, el Avianca 011 hace un giro para dirigirse a MA, una radioayuda ubicada en proximidades del Marcador Externo de la Pista 33 del Aeropuerto Madrid-Barajas; al respecto el informe indica:
"Inmediatamente después de despedirse la aeronave de APP, inicia un viraje a la derecha, cuando estaba a unas 5,8 millas náuticas de CPL, que terminó 37 segundos más tarde con rumbo hacia MA de 283,7 grados, altitud 3.802 pies, velocidad de 165 nudos y a 4,8 millas náuticas aproximadamente de CPL.
La investigación revela que el vuelo se desempeñó en circunstancias normales, sin ninguna anomalía o fallo en el avión o su mantenimiento, tampoco en los equipos en tierra (radioayudas, antenas, radares, etc). Se descartaron problemas de condiciones meteorológicas o visibilidad, y hubo comunicación efectiva a la tripulación sobre las mismas. Por consiguiente el estudio se centró en el análisis de las conversaciones y comunicaciones de la tripulación con el fin de establecer los factores humanos que incidieron en el desarrollo del accidente.
En efecto, pese a los inconvenientes técnicos presentados en el análisis del registrador de voces de cabina, pudieron reconstruirse la mayoría de las comunicaciones de la tripulación con los distintos controladores aéreos durante la última fase del vuelo, contrastadas con los registros externos (es decir, con las grabaciones disponibles de las comunicaciones sostenidas por los diferentes controladores), y los datos operacionales registrados en el registrador digital de datos de vuelo.
Estas revelan que la tripulación omite la comunicación de estar pasando sobre el punto de navegación de Pamplona, y el Primer Oficial aparentemente tiene problemas al seleccionar frecuencias de navegación o determinar distancias, que son corregidas por el Comandante; si bien esta no es la causa determinante de de la tragedia, es un factor que permitió comprender la naturaleza del accidente.
Cronología
23.46.30 GMT El Vuelo 011 solicita el descenso a Madrid Centro (Madrid-ACC). Están autorizados para bajar desde FL370 a FL190, para descender luego de FL190 a 9,000ft. Seis minutos más tarde (22:52) contactan a Aproximación Madrid (APP) comunicando su paso por Barahona (BAN) y pidiendo omitir el punto de navegación Castejón (CJN) para pasar directamente al VOR de Madrid (Campo Real ó CPL).
Durante este período la recuperación de conversaciones de cabina muestra que el Comandante parece dudar y rectificar en varias ocasiones las lecturas que hace el Primer Oficial de la carta de navegación, incluyendo la inserción de frecuencias y coordenadas de navegación en el computador de vuelo (INS ó Inertial Navigation System).
23.58.30 GMT Cuando están alcanzando 9,000 ft hacen la comprobación de aproximación a la Pista 33; es en este momento cuando el Primer Oficial determina que, luego de bajar de 4,000ft (altitud asignada por Madrid APP) la altitud de intercepción del marcador ILS es de 2,300ft, cuando en realidad era de 3,200ft (confundiendo los millares con centenas, dicho mejor la posición del 2 y el 3); a pesar de que en ocasiones anteriores el Comandante había verificado la información suministrada por el Primer Oficial, esta vez da este dato como válido y no lo verifica en su propia carta. Significa que buscaron la señal del localizador de ILS teniendo como referencia una altitud 900ft menor a la indicada en la carta de aproximación.
00.03.29 GMT Madrid Aproximación anuncia que se acercan a CPL y da la frecuencia de radio de Madrid Torre; la tripulación acusa la información, se despide y cambia de frecuencia. Es en este momento cuando, faltando 5.8 NM para llegar a CPL, el Avianca 011 hace un giro para dirigirse a MA, una radioayuda ubicada en proximidades del Marcador Externo de la Pista 33 del Aeropuerto Madrid-Barajas; al respecto el informe indica:
"Inmediatamente después de despedirse la aeronave de APP, inicia un viraje a la derecha, cuando estaba a unas 5,8 millas náuticas de CPL, que terminó 37 segundos más tarde con rumbo hacia MA de 283,7 grados, altitud 3.802 pies, velocidad de 165 nudos y a 4,8 millas náuticas aproximadamente de CPL.
El comandante inició viraje antes de haber llegado a CPL, probablemente debido a que ya no tenía referencia de distancia DME a CPL, o porque tal vez en el INS pudiera haber un error acumulado, que le hace creer que está más cerca de CPL; la ambigua información de posición dada por Control pudo ayudarle a fijar esta idea, o la posibilidad de alguna referencia visual a través de dos capas de nubes."
Este momento es crucial en la cadena de sucesos, porque resume los factores que influyeron en el accidente: altitud por debajo de los límites establecidos y de seguridad mínima de la zona, iniciación de una maniobra antes de tiempo; además el Comandante ordena bajar el tren de aterrizaje antes de tiempo (según el procedimiento indicado) para reducir la velocidad del avión, aunque su velocidad o rata de descenso estaba dentro de los límites normales; no es posible determinar entonces que la tripulación tuviera premura por aterrizar, pero se señala como un error dentro de una secuencia preestablecida de operaciones. También se registra una desconexión momentánea del piloto automático durante el viraje que ocurre de forma anticipada.
00.04.17 GMT "...,se conecta de nuevo el piloto automático al mismo tiempo que finaliza el viraje. A partir de este momento, la aeronave inició un descenso continuado, probablemente debido a que el Comandante al conectar de nuevo el piloto automático, olvidó poner el selector de modo de altitud en la posición de mantenimiento de altitud (Altitude Hold), o porque viniendo mentalizado para alcanzar 2.382 pies en MA, continuó un descenso voluntario actuando manualmente sobre el control ascenso-descenso del piloto automático."
00.05.42 GMT "...el Copiloto comenta: "El localizador parece que si está, está mal. Espero". Esto hace suponer que piensan que estaban más cerca de MA de lo que en realidad se encontraban, manteniendo el régimen de descenso, con la intención de llegar a MA a la altura que hablan prefijado de 2.382 pies, en vez de los 3.282 pies de la carta de aproximación."
Este momento es crucial en la cadena de sucesos, porque resume los factores que influyeron en el accidente: altitud por debajo de los límites establecidos y de seguridad mínima de la zona, iniciación de una maniobra antes de tiempo; además el Comandante ordena bajar el tren de aterrizaje antes de tiempo (según el procedimiento indicado) para reducir la velocidad del avión, aunque su velocidad o rata de descenso estaba dentro de los límites normales; no es posible determinar entonces que la tripulación tuviera premura por aterrizar, pero se señala como un error dentro de una secuencia preestablecida de operaciones. También se registra una desconexión momentánea del piloto automático durante el viraje que ocurre de forma anticipada.
00.04.17 GMT "...,se conecta de nuevo el piloto automático al mismo tiempo que finaliza el viraje. A partir de este momento, la aeronave inició un descenso continuado, probablemente debido a que el Comandante al conectar de nuevo el piloto automático, olvidó poner el selector de modo de altitud en la posición de mantenimiento de altitud (Altitude Hold), o porque viniendo mentalizado para alcanzar 2.382 pies en MA, continuó un descenso voluntario actuando manualmente sobre el control ascenso-descenso del piloto automático."
00.05.42 GMT "...el Copiloto comenta: "El localizador parece que si está, está mal. Espero". Esto hace suponer que piensan que estaban más cerca de MA de lo que en realidad se encontraban, manteniendo el régimen de descenso, con la intención de llegar a MA a la altura que hablan prefijado de 2.382 pies, en vez de los 3.282 pies de la carta de aproximación."
00.06.05 GMT El GPWS (Ground Proximity Warning System ó Sistema de Advertencia de Proximidad a Tierra) comienza a sonar. Este sistema funciona con los datos recopilados de los instrumentos y la detección de un Radar Altímetro, y está diseñado para alertar a las tripulaciones sobre situaciones potencialmente peligrosas de colisión contra el terreno u obstáculos. Es una alerta crítica que indica a los pilotos del Vuelo 011 de Avianca que el avión está en curso de colisión. Los datos recopilados de las cajas negras revelan que la tripulación no realizó ninguna acción correctiva que permitiera que la alarma se apagara, es decir, que la tripulación no evitó una colisión eminente a pesar de percibir una alarma crítica por espacio de 15 segundos.
00.06.19 GMT Quince segundos después de que se encendiera la alerta crítica del GPWS, con una velocidad registrada de 139 nudos indicados (258km/h), rumbo de 284º, velocidad vertical de -1.016 ft/min y una altitud de 2.249 pies (MSL), con trenes de aterrizaje desplegados y 20º de flaps, el avión hace el primer impacto contra el terreno, con el tren de aterrizaje principal derecho y una punta de ala de ese lado que corta un árbol a la mitad. Se registra una aceleración instantánea y retracción de los spoilers (en posición de armado), lo cual indica que los sistemas de alerta del Boeing 747 actuaron como si se tratara de un despegue inseguro. El segundo impacto ocurre tres segundos después, es decir, que pasó a ser incontrolable por la tripulación. Un último impacto condena el destino de la aeronave, que se vuelca hacia delante, se despedaza, colapsa y se incendia.
Información sobre los restos de la aeronave y el impacto
Los restos de la aeronave quedaron diseminados como consecuencia de los tres impactos.
-Primer Impacto A las 00.06:19, hora del primer impacto, la configuración de la aeronave era de 20 grados de flaps, tren de aterrizaje abajo, velocidad de 142 nudos IAS, altura de 2.247 pies MSL, rumbo 284 grados, turbinas en iddle power, ángulo de morro arriba 5 grados, 6 unidades de Trim Nose Up y un G positivo en el impacto, régimen de descenso de 1.016 pies/minuto.
Este impacto se produjo en una colina con los trenes principales, excepto el del plano izquierdo. También impactó la turbina numero 4, dejando allí la carena inferior y parte de la caja de accesorios del motor. La punta del plano derecho colisionó con un árbol de unos cuatro a cinco metros de altura, cortándolo aproximadamente por el tercio superior, rompiendo parte del alerón exterior derecho y punta de plano.
-Segundo Impacto Este se produjo en una segunda colina distante 240 metros aproximadamente del primer impacto. Según el D.F.D.R., entre el primero y el segundo impacto se produjo una aplicación momentánea de potencia. La segunda colina tiene aproximadamente la misma elevación que la primera.
La velocidad del avión era, en este segundo impacto, de 135 nudos IAS, y el rumbo de 290 grados, ángulo de 4,9 grados de morro arriba, 3 unidades de Trim Nose Up, tres G positivos.
Allí se encontraron huellas de dos patas, aparentemente del tren principal.
Inmediatamente después del primer impacto, en el C.V.R. se oyen dos pitidos, que en este caso, de acuerdo con el Manual del avión, corresponden a que la palanca de operación de spoilers estaba en posición de armado y se produjo un movimiento de la palanca de acelerador del motor número 3, en más de un 50% de su recorrido hacia adelante.
El tiempo transcurrido entre el primer y segundo impacto fue de 3 segundos.
-Tercer Impacto Este se produjo aproximadamente 6 segundos después del anterior impacto, contra una colina de similar elevación a las dos anteriores, distante unos 320 metros, aproximadamente de la segunda.
La velocidad probable de la aeronave, era de 126 nudos. En esta tercera colina, la aeronave tocó con el plano derecho, partiéndose éste y siguiendo una trayectoria junto con el motor numero 3, diferente al resto de la aeronave.
El fuselaje impacto con la zona superior derecha, partiéndose en cinco partes y deslizándose por el terreno, con diferentes trayectorias, aunque se puede considerar que todas tenían la misma componente, quedando los restos esparcidos en una amplia zona.
Entre el segundo y tercer impacto, por la menor sustentación del plano derecho, su deterioro y pérdida del motor número 4, la aeronave inició un giro en el sentido de las agujas del reloj, hasta quedar en posición invertida.
00.06.19 GMT Quince segundos después de que se encendiera la alerta crítica del GPWS, con una velocidad registrada de 139 nudos indicados (258km/h), rumbo de 284º, velocidad vertical de -1.016 ft/min y una altitud de 2.249 pies (MSL), con trenes de aterrizaje desplegados y 20º de flaps, el avión hace el primer impacto contra el terreno, con el tren de aterrizaje principal derecho y una punta de ala de ese lado que corta un árbol a la mitad. Se registra una aceleración instantánea y retracción de los spoilers (en posición de armado), lo cual indica que los sistemas de alerta del Boeing 747 actuaron como si se tratara de un despegue inseguro. El segundo impacto ocurre tres segundos después, es decir, que pasó a ser incontrolable por la tripulación. Un último impacto condena el destino de la aeronave, que se vuelca hacia delante, se despedaza, colapsa y se incendia.
Información sobre los restos de la aeronave y el impacto
Los restos de la aeronave quedaron diseminados como consecuencia de los tres impactos.
-Primer Impacto A las 00.06:19, hora del primer impacto, la configuración de la aeronave era de 20 grados de flaps, tren de aterrizaje abajo, velocidad de 142 nudos IAS, altura de 2.247 pies MSL, rumbo 284 grados, turbinas en iddle power, ángulo de morro arriba 5 grados, 6 unidades de Trim Nose Up y un G positivo en el impacto, régimen de descenso de 1.016 pies/minuto.
Este impacto se produjo en una colina con los trenes principales, excepto el del plano izquierdo. También impactó la turbina numero 4, dejando allí la carena inferior y parte de la caja de accesorios del motor. La punta del plano derecho colisionó con un árbol de unos cuatro a cinco metros de altura, cortándolo aproximadamente por el tercio superior, rompiendo parte del alerón exterior derecho y punta de plano.
-Segundo Impacto Este se produjo en una segunda colina distante 240 metros aproximadamente del primer impacto. Según el D.F.D.R., entre el primero y el segundo impacto se produjo una aplicación momentánea de potencia. La segunda colina tiene aproximadamente la misma elevación que la primera.
La velocidad del avión era, en este segundo impacto, de 135 nudos IAS, y el rumbo de 290 grados, ángulo de 4,9 grados de morro arriba, 3 unidades de Trim Nose Up, tres G positivos.
Allí se encontraron huellas de dos patas, aparentemente del tren principal.
Inmediatamente después del primer impacto, en el C.V.R. se oyen dos pitidos, que en este caso, de acuerdo con el Manual del avión, corresponden a que la palanca de operación de spoilers estaba en posición de armado y se produjo un movimiento de la palanca de acelerador del motor número 3, en más de un 50% de su recorrido hacia adelante.
El tiempo transcurrido entre el primer y segundo impacto fue de 3 segundos.
-Tercer Impacto Este se produjo aproximadamente 6 segundos después del anterior impacto, contra una colina de similar elevación a las dos anteriores, distante unos 320 metros, aproximadamente de la segunda.
La velocidad probable de la aeronave, era de 126 nudos. En esta tercera colina, la aeronave tocó con el plano derecho, partiéndose éste y siguiendo una trayectoria junto con el motor numero 3, diferente al resto de la aeronave.
El fuselaje impacto con la zona superior derecha, partiéndose en cinco partes y deslizándose por el terreno, con diferentes trayectorias, aunque se puede considerar que todas tenían la misma componente, quedando los restos esparcidos en una amplia zona.
Entre el segundo y tercer impacto, por la menor sustentación del plano derecho, su deterioro y pérdida del motor número 4, la aeronave inició un giro en el sentido de las agujas del reloj, hasta quedar en posición invertida.
Conclusiones del Informe Final:
a) El Comandante y la tripulación estaban adecuadamente calificados y experimentados.
b) Los Controladores estaban adecuadamente calificados, experimentados y físicamente bien.
c) El avión tenia el Certificado de Aeronavegabilidad, Certificado de Matricula y Certificado de Mantenimiento válidos. Los archivos demuestran que habla sido mantenido de acuerdo con el programa de mantenimiento autorizado.
d) Las ayudas a la navegación y aproximación, funcionaban correctamente, de acuerdo a las comprobaciones realizadas.
e) No hay constancia de mal funcionamiento, en los equipos de comunicaciones y radar de ATC.
f) En la investigación, no se encontró ninguna evidencia de anormalidad, en el funcionamiento de los motores y sistemas de la aeronave.
g) El peso y centrado de la aeronave estaba dentro de los limites establecidos.
h) Entre Barahona y el comienzo del viraje hacia MA, la tripulación no hizo los procedimientos oportunos, por lo que realizó una incorrecta navegación.
i) La tripulación voló por debajo de los mínimos del sector, más de un minuto, antes de entrar en la zona de protección de CPL
j) La tripulación sacó el tren fuera de secuencia, anticipadamente, de acuerdo con los procedimientos de aproximación ILS, y antes de iniciar el viraje hacia MA.
k) La tripulación realizó el viraje hacia MA y continuó su vuelo hasta el impacto, sin verificar la distancia a CPL, ni haber capturado señal alguna del sistema de aproximación ILS; quedándole únicamente las marcaciones ADF.
l) El Comandante aceptó sin comprobación por su parte, la altitud errónea de sobrepaso de MA dada por el Copiloto.
m) El Comandante no tomó la debida acción correctora, cuando se activaron las alarmas de proximidad al terreno de GPWS)
n) El Controlador de ACC transfirió la aeronave a APP, en lugar y hora distintos a lo acordado.
o) El Controlador de APP, al efectuar la transferencia de tráfico, no dio referencia de posición precisa, ni a TWR ni a la aeronave.
p) El Controlador de APP transfirió al de TWR la aeronave, sin haber recibido confirmación de la tripulación de que hablan interceptado alguna ayuda para la aproximación o tenían referencia visual.
q) El Controlador de APP, no mantuvo la debida vigilancia radar, al no haber comunicado a la aeronave "servicio radar terminado".
r) La fraseología y procedimientos de comunicaciones empleados, tanto por los controladores como por la tripulación, no se ajustaron a los recomendados por la 0ACI.
Causa
La causa el accidente fue que el Comandante, sin tener conocimiento preciso de su posición, se dirigió a interceptar el ILS con una trayectoria incorrecta, sin iniciar la maniobra de aproximación instrumental publicada; descendiendo por debajo de todos los márgenes de seguridad del área, hasta colisionar con el terreno.
Factores Contribuyentes
a) Navegación imprecisa de la tripulación, que les llevó a una incorrecta posición, para iniciar la maniobra de aproximación.
b) Falta de acción correctora, de acuerdo con las instrucciones de operación del sistema de aviso de proximidad al terreno (GPWS), por parte de la tripulación.
c) Insuficiente labor de equipo en cabina.
d) Información imprecisa de posición dada a la aeronave por APP.
e) El Controlador de APP, al no haber comunicado a la aeronave "servicio radar terminado", no mantuvo una correcta observación de la pantalla radar.
Anexo Transcripción completa del CVR (grabador de voces en cabina) (Informe CIAIAC):
Otros puntos de vista:
La revista ATC Magazine en su Nº 3 publicó un resumen del informe bajo el punto de vista del control aéreo:
La revista ATC Magazine en su Nº 3 publicó un resumen del informe bajo el punto de vista del control aéreo:
Otros puntos de vista:
En su Blog el periodista Juan Carlos Blanco describe eventos políticos sobre la investigación del accidente:
http://blogs.elpais.com/fondo-de-armario/2013/11/accidente-aereo-en-mejorada-del-campo-madrid.html
En su Blog el periodista Juan Carlos Blanco describe eventos políticos sobre la investigación del accidente:
http://blogs.elpais.com/fondo-de-armario/2013/11/accidente-aereo-en-mejorada-del-campo-madrid.html
BIBLIOGRAFÍA:
Wikipedia: http://es.wikipedia.org/wiki/Vuelo_11_de_Avianca
Fomento CIAIAC: Link al informe Informe
USCA ATC Magazine Nº 3: https://usca.es/?page_id=4426
Wikipedia: http://es.wikipedia.org/wiki/Vuelo_11_de_Avianca
Fomento CIAIAC: Link al informe Informe
USCA ATC Magazine Nº 3: https://usca.es/?page_id=4426