Resumen del informe final del vuelo UPS 6 Boeing 747-44AF Dubai: fuego en el compartimento de carga y pérdida de control. LOC-I/U-CFIT
Traducción y resumen del informe original, que puede descargarse más abajo, las fotografías están sacadas del mismo informe que contiene una valiosa información.
No es el primer accidente que se produce por una carga peligrosa mal declarada, que provoca un incendio y la posterior pérdida de la aeronave (Valujet vuelo 592 y South African Airways vuelo 295 ) tampoco el primero en el que se pierde un 747 carguero con baterías de Litio a bordo (Asiana Airlines vuelo 991), accidente muy similar al del UPS 6.
En éste caso la violencia del fuego, gracias a las tristemente famosas baterías de litio (véase los incidentes del 787 por equipar las mismas, sin las debidas protecciones), muy inflamables e inestables en vuelo parece ser, provocaron la degradación de los sistemas de control de vuelo, la pérdida de visibilidad en cabina tanto de los instrumentos como del exterior y lo que es peor, la incapacitación del comandante a los pocos minutos de declararse el incendio, por la pérdida de su suministro de oxígeno.
El escenario que se presentó al copiloto, no podría haberse preparado ni en el peor de los casos practicados en cualquier simulador: una aeronave sin control, sin visibilidad y comunicando a ciegas con otros aviones, (ya que no podía ni sintonizar las radios, ni manejar los sistemas de gestión de vuelo), mientras intentaba volver al aeropuerto, solo, sin ayuda del otro miembro de la tripulación.
Se puede decir que lo intentó hasta el final...
Dubai 3 de septiembre de 2010 11:35:
EL Boeing 747-400AF de UPS Airlines, con una tripulación de dos miembros, llega de Hong Kong en un servicio de carga programada.
La tripulación de éste tramo, reportó un fallo con el Pack 1 de aire acondicionado durante el vuelo.
El ingeniero de tierra no pudo replicar el fallo. (Los Pack ofrecen aire acondicionado previamente presurizado al fuselaje) . El Boeing 747 cuenta con 3 Pack
14:51 El Boeing 747 parte como UPS Airlines vuelo 6, un vuelo de carga prevista para el aeropuerto de Colonia Bonn. El primer oficial es el PF (piloto a los mandos) y el capitán es el PM (piloto que supervisa). Despegaron por la pista 30R y volaron hacia el noroeste sobre el Golfo de Arabia meridional. El primer oficial voló el avión manualmente a una altitud de 11.300 pies y activó el piloto automático, después de recibir otro fallo del Pack 1 .
La tripulación de vuelo reinicio el Pack 1, que corrigió el fallo. El avión siguió subiendo. Poco antes de llegar a su altitud de crucero de 32.000 pies, una campana de alarma de incendio sonó y el testigo del Master Warning se iluminó. Tenían un incendio en la cubierta delantera principal superior. El capitán tomó el control de la aeronave.
CVR
15:12:57 CAPT en cabina: Fuego, cubierta principal delantera. Ok, yo volaré el avión
15:13:07 CAPT en cabina: Tengo la radio, adelante y vamos con [la lista de chequeo]
15:13:14 CAPT al ATC: Acabo de recibir una indicación de fuego en la cubierta principal, necesito para aterrizar lo antes posible
15:13:19 BAE-C: Doha a las diez en punto y cien millas, ¿está lo suficientemente cerca?
15:13:23 CAPT: ¿qué tal si nos damos la vuelta y volvemos a Dubai?, me gustaría declarar emergencia
15:13:27 BAE-C: UPS 6 vire a la derecha, rumbo cero nueve cero descienden al nivel de vuelo dos ocho cero.
(Doha estaba más cerca, estaban a unas 180 millas de Dubai. Sin embargo, es poco probable que la tripulación entendiese la extensión del fuego.)
La tripulación se puso las máscaras de oxígeno y continuó leyendo a través de la lista de chequeo de “fuego / humo / vapores”.
El sistema de supresión de incendios apagó automáticamente los PACK 2 y 3. La tripulación de vuelo giró manualmente los interruptores a posición “OFF”, de acuerdo con su lista de verificación.
En el modo de extinción de incendios, el Pack 1 debería haber continuado suministrando aire acondicionado previamente, a la cubierta superior. Esto proporciona presión positiva de aire en la cabina, para evitar que el humo y los gases entren en el área de la misma. Sin embargo, a las 15:15:21, el Pack 1 dejó de funcionar. Esto significa que ningún Pack funcionaba y no había ventilación en la cubierta superior y la cabina de vuelo. El humo comenzó a entrar en la cabina.
15:15:23 CAPT al ATC: Necesito un descenso hasta diez mil de inmediato señor.
No está claro por qué el capitán solicitó el descenso, aunque parece que probablemente estaba reaccionando ante el humo y preocupado por el oxígeno disponible. Sin embargo, esto no estaba en su lista de verificación, que establecía que debía volar a 25.000 pies, la altura óptima para evitar la combustión. Su acción no apoyó al sistema de extinción de incendios que se basa en la despresurización y falta de oxígeno.
El incendio no controlado de la carga, dañó severamente los cables de control, el marco armazón de soporte de los cables y la tensión del cable.
15:15:37 CAPT: Muy bien. Apenas tengo el control
15:15:38 FO: No te puedo oír
15:15:41 CAPT: Ok
15:15:47 FO: Bien... hay que saber qué diablos está pasando, apenas tengo el control de la aeronave.
15:16:41 CAPT: no tengo el control de la aeronave.
15:15:43 FO: Bien... Qué?
15:16:47 CAPT: No tengo ningún control del cabeceo de la aeronave
15:15:53 FO: ¿ no tienes control en absoluto?
15:16:42 CAPT: No tengo control del avión.
15:16:47 CAPT: No tengo ningún control del morro de la aeronave.
Los pilotos recuperaron el control del sistema de control del elevador, a través del piloto automático. Mientras tanto, la cabina se llenó de humo. En dos minutos, ningún miembro de la tripulación podía ver los paneles de control o mirar fuera de la cabina.
15:16:57 CAPT: Tira de la manija de humo.
Tirar de la manija humo podría haber causado una diferencia de presión, atrayendo más humo en la cabina. El capitán contactó ATC para reportar la situación y luego habló con el primer oficial.
15:17:39 CAPT: ¿Puedes ver algo?
15:17:40 FO: No, yo no puedo ver nada.
La tripulación intentó introducir los datos de la pista 12 izquierda de Dubai, en el equipo de gestión de vuelo FMC, de modo que pudieran configurar la aeronave para una aproximación “auto-flight/auto-land”, pero que no podían ver la pantalla FMC por todo el humo. En ese momento, el suministro de oxígeno del capitán falló.
15:19:56 CAPT: No tengo oxígeno.
15:19:58 FO: Okay
15:20:00 FO: Sigue trabajando en ello, lo tienes.
15:20:02 CAPT: No tengo oxígeno no puedo respirar.
15:20:04 FO: OK, OK
15:20:06 FO: ¿Qué quieres que te traiga?
15:20:08 CAPT: Oxígeno.
15:20:11 FO: OK
15:20:12 CAPT: Trae me oxígeno.
15:20:12 FO: Espera OK.
15:20:16 FO: ¿Estás bien?
15:20:17 CAPT: (estoy sin) oxígeno.
15:20:19 FO:. No sé dónde conseguirlo
15:20:20 CAPT: (estoy sin nada) de oxígeno.
15:20:21 FO: Okay
15:20:21 CAPT: Tú vuela (el avión)
Había una botella de oxígeno portátil detrás del asiento del capitán, junto al asiento del observador de la izquierda, pero ningún miembro de la tripulación recuperó la botella. El capitán se movió detrás del área de la cabina, presumiblemente para tratar de encontrar el oxígeno suplementario. Se quitó la máscara de oxígeno y gafas de humo y dijo: "No puedo ver." Esa fue la última grabación que incluía al capitán; murió como consecuencia de la inhalación de monóxido de carbono
Habían transcurrido Siete minutos desde que la alarma de incendio había sonado por primera vez. El primer oficial era ahora el piloto al mando PF, sin apoyo ni supervisión. Un avión cercano, contactó con él para transmitir información a Bahrein. El primer oficial estableció comunicación y trató de hacer frente a una carga de trabajo que se incrementaba rápidamente, lo que no le dejaba tiempo para preocuparse por el Capitán.
15:25:42 PF: Me gustaría recibir vectores de inmediato al aeropuerto más próximo, voy a necesitar orientación radar No puedo ver.
Basado en sus observaciones, los investigadores creen que el piloto podía ver las ventanas de selección de rumbo, velocidad y altitud. No podía ver las pantallas primarias de vuelo ni la pantalla de navegación. Podría establecer configuraciones de vuelo, pero no podía ver la respuesta. También hizo numerosos comentarios acerca de no ser capaz de ver el exterior y que el calor iba en aumento y el oxígeno se estaba agotando. No podía ver la radio tampoco, así que no podía cambiar la frecuencia a pesar de que ahora estaba fuera del alcance del controlador en BAE-C (Bahrein control). El controlador preguntó aeronave para re-transmitir información hacia y desde el Boeing.
El ATC de Dubai también transmitió varios mensajes de advertencia al vuelo, en las frecuencias locales con la esperanza de hacer llegar un mensaje al Boeing, incluyendo "cualquier pista disponible.".
Encendieron las luces de la pista 30L.
Un avión de relé (retransmitiendo lo que el Boeing decía) contactó con el piloto a los mandos y trató de transmitir su información a Bahrein. El avión de relé (identificado como 751) se esforzó por transmitir la información y obtener respuestas de Bahrein. El sistema de transmisión fue de poca utilidad para el piloto a los mandos que no conocía su propia altitud o velocidad y datos inmediatos necesarios.
15:29:59 PF: Bahrain bien, darme lo que es mi velocidad actual? [Groundspeed]
15:30:07 PF:. Velocidad actual inmediatamente, inmediatamente
15:30:14 PF: ¿Cuál es mi distancia de Dubai Internacional, UPS er... seis, cuál es mi distancia estamos ardiendo, está haciendo mucho calor y no podemos ver.
15:30:22 RELAY AIRCRAFT: Bueno yo lo pido a Bahrein entendido, UPS seis solicitud de la distancia desde Dubai a partir de ahora?
15:30:28 PF: Señor necesito hablar directamente con usted, no se puede estar pasando a través de usted, necesito hablar directamente con usted. Estoy volando a ciegas.
15:30:36 RELAY AIRCRAFT: Entendido UPS seis, son sólo intercambios con otro avión para estar con Dubai, para retransmitirte, pregunto de nuevo a Bahrain...
Bahrain UPS ¿distancia de UPS seis a Dubai?
La carga de trabajo del piloto del vuelo era inmensa.Se comunicaba a través de aviones actuando de relé, mientras que controlaba el vuelo, e intentaba llegar a Dubai Internacional, no tenía acceso a los equipos de navegación y no había posibilidad de mirar por la ventana. Le pidió repetidamente a los relés, información de la altura, la velocidad y la dirección para planificar su huida ciega. No hubo oportunidad de terminar las listas de chequeo, ni de preocuparse del capitán. Las opciones disponibles para el piloto eran limitadas. El avión estaba seriamente comprometido, pero sin instrumentos primarios, por lo que el primer oficial no podía ver lo que funcionaba y lo que no. Ni siquiera podía amerizar el avión en el Golfo Pérsico, ya que no sabía su propia altura y no podía ver por la ventana.
El Boeing 747 se acercó a Dubai a una velocidad calculada de 350 nudos, a una altitud de 9.000 pies y bajando sobre un rumbo de 105 ° que era el rumbo de intercepción para el ILS a la pista 12L, el FMC fue ajustado para la pista 12L, el PF seleccionó el botón "Approach" en el panel de control del modo [MCP] el avión capturó la senda de planeo (G / S). EL AP no hizo la transición al modo de localizador, mientras que el localizador estaba armado. El ATC en Dubai pidió a un avión de relé para asesorar al piloto a los mandos: "Vas demasiado rápido y demasiado alto”. ¿Puedes hacer un 360? “Realice un 360 si puede"
El primer oficial respondió simplemente con un "Negativo, negativo, negativo."
El piloto al mando colocó la palanca del tren de aterrizaje hacia abajo. Esto causó una alarma de advertencia sonora: “Landing Gear Disagree Caution”.
15:38:20 PF: "No tengo tren de aterrizaje"
El avión pasó al norte del aeródromo en un rumbo de 089 ° a una velocidad de 320 nudos, altitud 4200 pies y descendiendo.
No tenía tren de aterrizaje. Iba rápido y alto. El fuego seguía ardiendo y la cabina estaba llena de humo. No podía ver nada. Y había sobrepasado el aeropuerto.
Había otra pista de aterrizaje, el aeropuerto de Sharjah, que estaba a 10 millas náuticas a la izquierda de la aeronave. El piloto del avión relé preguntó si el piloto al mando podría girar a la izquierda, 10 millas en una aproximación final a la pista 30 de Sharjah (SHJ)
19:38:37 PF: Señor, ¿dónde estamos? ¿Dónde estamos?
19:38:39 RELAY AIRCRAFT: ¿Es usted capaz de hacer un giro a la izquierda ahora, a Sharjah? Son diez millas de distancia.
19:38:43 PF: Déme el viraje, a la izquierda, ¿a que rumbo?
El avión relé aconsejó que SHJ estaba en 095 ° desde la posición actual en 10nm.
El PF colacionó el cambio de rumbo a 095 ° para SHJ.
Sin embargo, el piloto a los mandos seleccionó 195 °. El avión viró a la derecha, la computadora de gestión de vuelo capturó el cambio de rumbo. El avión entró en un viraje a la derecha descendente a una altitud de 4.000 pies. Luego hubo una serie de oscilaciones de cabeceo ordenada por el piloto a los mandos, mientras disminuía la eficacia del elevador. El avión se dirigía directamente hacia “Dubai Silicone Oasis”, una gran comunidad urbana.
15:40:15 RELAY AIRCRAFT: Ok el campo de Dubai está a sus tres en punto y a cinco millas
15:40:20 PF : ¿Cuál es mi altura y mi rumbo?
15:40:25 PF: ¿Mi velocidad? [Groundspeed]
15:40:28 GPWS - Sink Rate
15:40:28 GPWS – “sink rate”, “pull up”
15:40:28 - Pull-Up
15:40:33 GPWS – “terrain,”, “terrain”
15:40:45 Speed Select 280
La ultimo transmisión del PF fue a las 15:40:49:
15:40:49 PF: Sr. no podemos, no podemos...
15:40:50 - GPWS - “too low”, “terrain”
15:40:56 - Gear Config (Too Low – Gear)
15:40:58 - GPWS - ‘Sink Rate’
15:41:00 - GPWS - ’Too Low - Terrain’
15:41:07 - GPWS - ‘Five Hundred’
15:41:23 - GPWS - ’Too Low - Terrain’
15:41:25 - GPWS - ‘Sink Rate. Pull-Up’. Pull-Up’
15:41:29 - GPWS - ‘Pull-Up’
15:41:30 - GPWS - ‘Pull-Up’
15:41:32 - GPWS - ‘Pull-Up’
15:41:33 - GPWS - ‘Pull-Up’
El control de cabeceo no fue efectivo. La columna de control estaba totalmente hacia atrás, pero no había movimiento del elevador correspondiente. El avión estaba fuera de control.
La colisión con el terreno era ahora, inevitable.
15:41:34 - LOC- I/UCFIT: pérdida de control en vuelo/Vuelo no controlado contra el terreno [Fin de los datos]
El Boeing se estrelló en una vía de servicio en la base militar de Al Sheba Nad 9 millas al sur de Dubai.
Fuego:
¿Qué causó el fuego para ir tan rápidamente fuera de control? La carga embarcada en Hong Kong incluyó una gran cantidad de baterías de litio distribuidas en las cubiertas de carga. Sin embargo, albaranes y detalles del paquete, que mostraban que la carga contenía baterías de litio y dispositivos electrónicos empaquetados con baterías de litio, no fueron inspeccionados hasta después del accidente.
Al menos tres de los envíos de contenido baterías de iones de litio, que se especifican como una mercancía peligrosa de clase 9 y debería haber sido declarado como carga peligrosa, no se declararon correctamente.
.
Las baterías de litio tienen una historia de fuga térmica y fuego, son inestables cuando se dañan y puede provocar un cortocircuito si se expone a la sobrecarga, la aplicación de polaridad inversa o la exposición a alta temperatura son todos los escenarios de fallo potenciales que pueden conducir a la inestabilidad térmica.
Una vez que una batería está en fuga térmica, no puede ser extinguida con los tipos de agente de extinción utilizados a bordo de aeronaves y es una fuente potencial para la ignición de materiales combustibles adyacentes existentes.
Los investigadores creen que una batería de litio o baterías entraron en un "fallo energético caracterizado por fuga térmica "- en otras palabras, una batería se auto-incendió. Esto comenzó una reacción en cadena, incendiando todo el material combustible en la cubierta. El fuego ardió rápido, y entonces incendió la carga adyacente, que incluía también baterías de litio. La carga restante entonces ardió y continuó en un estado sostenido de combustión, o lo que es lo mismo, un incendio que siguió ardiendo hasta el choque.
El punto único de fallo en este accidente fue la incapacidad del recubrimiento del compartimiento de carga para evitar que el fuego y el humo penetraran en la zona por encima de ubicaciones de pallets en la cubierta principal, zona de fuego 3. Esto dio lugar a graves daños a los sistemas de supervivencia de la tripulación, del control del avión y, lo que resultó en numerosos fallos en cascada.
Cuando el revestimiento de compartimento de carga falló, la energía térmica disponible fue inmediatamente afectando a los sistemas por encima de la ubicación del incendio: esto incluía el entramado de control de montaje, sistema de oxígeno, los conductos ECS y la zona habitable sobre el fuego en el compartimiento y en la cabina.
Las causas probables comienzan con el fuego en desarrollo en la carga paletizada, que escaló rápidamente en una fuego catastrófico incontenible. El compartimento falló, El calor del fuego causó el mal funcionamiento de los conjuntos de armaduras y cables de control, la desactivación de la tensión del cable y el funcionamiento del elevador.
El calor también afectó el sistema de oxígeno suplementario, cortando el suministro de oxígeno del capitán. El volumen de humo tóxico oscureció la vista de las pantallas primarias de vuelo y la vista fuera de la cabina, agravada por el apagado del PACK 1.
Y, por último, la propia detección de incendios no dio suficiente tiempo para que la tripulación de vuelo o los sistemas de supresión de humo, reaccionaran antes de que el fuego fuese un incendio.
Una consideración clave, que la investigación pone hacia delante, es el tiempo de respuesta útil en el caso de un incendio a bordo.
Un estudio realizado por el Consejo de Seguridad del Transporte de Canadá, en el que se investigaron 15 incendios en vuelo entre 1967 y 1998, reveló que el promedio de tiempo transcurrido entre el descubrimiento de un incendio en vuelo y el abandono del avión, (un aterrizaje forzoso o que se estrelle), osciló entre 5 y 35 minutos, la media de aterrizaje de la aeronave es de 17 minutos.
Otros dos accidentes de B747 carguero, causados por incendios de la cubierta principal de carga, tienen los mismos plazos entre la detección al momento de la pérdida de la aeronave:
El de South African Airways Vuelo 295, fue de 19 minutos antes de la pérdida de contacto y el de Asiana Airlines Vuelo 991 fue de ocho minutos.
Ambos aviones de carga que tenía incendio en el compartimiento principal de carga en cubierta.
El tiempo de la aeronave accidentada en este caso, fue de 28 minutos desde el momento de la detección, hasta que la pérdida de control en vuelo. La carga que se incendió estaba en la parte delantera del compartimiento principal de carga.
El tiempo promedio de diecisiete minutos, debe tenerse en cuenta en la lista de control de fuego, un aterrizaje inmediato debe ser anunciado, planificado, organizado y ejecutado sin demora. Estos resultados indican que las tripulaciones pueden tener un tiempo limitado para completar varias acciones antes de la lista de verificación.
Se debe indicar que se necesita un aterrizaje de emergencia al principio de las listas de chequeo para que las tripulaciones tengan tiempo de preparar el avión y completar las listas con la desviación en mente.
Glosario:
ATC control de tráfico aéreo
BAE-C (Bahrein control ATC).
GPWS Ground Proximity warning system
PF Pilot flying- Piloto al mando
PM Pilot Monitoring –Piloto de supervision
RELAY AIRCRAFT: aeronave actuando de relé entre el piloto y el control de tráfic
Link al informe original: Informe final UPS 6
Traducción y resumen del informe original, que puede descargarse más abajo, las fotografías están sacadas del mismo informe que contiene una valiosa información.
No es el primer accidente que se produce por una carga peligrosa mal declarada, que provoca un incendio y la posterior pérdida de la aeronave (Valujet vuelo 592 y South African Airways vuelo 295 ) tampoco el primero en el que se pierde un 747 carguero con baterías de Litio a bordo (Asiana Airlines vuelo 991), accidente muy similar al del UPS 6.
En éste caso la violencia del fuego, gracias a las tristemente famosas baterías de litio (véase los incidentes del 787 por equipar las mismas, sin las debidas protecciones), muy inflamables e inestables en vuelo parece ser, provocaron la degradación de los sistemas de control de vuelo, la pérdida de visibilidad en cabina tanto de los instrumentos como del exterior y lo que es peor, la incapacitación del comandante a los pocos minutos de declararse el incendio, por la pérdida de su suministro de oxígeno.
El escenario que se presentó al copiloto, no podría haberse preparado ni en el peor de los casos practicados en cualquier simulador: una aeronave sin control, sin visibilidad y comunicando a ciegas con otros aviones, (ya que no podía ni sintonizar las radios, ni manejar los sistemas de gestión de vuelo), mientras intentaba volver al aeropuerto, solo, sin ayuda del otro miembro de la tripulación.
Se puede decir que lo intentó hasta el final...
Dubai 3 de septiembre de 2010 11:35:
EL Boeing 747-400AF de UPS Airlines, con una tripulación de dos miembros, llega de Hong Kong en un servicio de carga programada.
La tripulación de éste tramo, reportó un fallo con el Pack 1 de aire acondicionado durante el vuelo.
El ingeniero de tierra no pudo replicar el fallo. (Los Pack ofrecen aire acondicionado previamente presurizado al fuselaje) . El Boeing 747 cuenta con 3 Pack
14:51 El Boeing 747 parte como UPS Airlines vuelo 6, un vuelo de carga prevista para el aeropuerto de Colonia Bonn. El primer oficial es el PF (piloto a los mandos) y el capitán es el PM (piloto que supervisa). Despegaron por la pista 30R y volaron hacia el noroeste sobre el Golfo de Arabia meridional. El primer oficial voló el avión manualmente a una altitud de 11.300 pies y activó el piloto automático, después de recibir otro fallo del Pack 1 .
La tripulación de vuelo reinicio el Pack 1, que corrigió el fallo. El avión siguió subiendo. Poco antes de llegar a su altitud de crucero de 32.000 pies, una campana de alarma de incendio sonó y el testigo del Master Warning se iluminó. Tenían un incendio en la cubierta delantera principal superior. El capitán tomó el control de la aeronave.
CVR
15:12:57 CAPT en cabina: Fuego, cubierta principal delantera. Ok, yo volaré el avión
15:13:07 CAPT en cabina: Tengo la radio, adelante y vamos con [la lista de chequeo]
15:13:14 CAPT al ATC: Acabo de recibir una indicación de fuego en la cubierta principal, necesito para aterrizar lo antes posible
15:13:19 BAE-C: Doha a las diez en punto y cien millas, ¿está lo suficientemente cerca?
15:13:23 CAPT: ¿qué tal si nos damos la vuelta y volvemos a Dubai?, me gustaría declarar emergencia
15:13:27 BAE-C: UPS 6 vire a la derecha, rumbo cero nueve cero descienden al nivel de vuelo dos ocho cero.
(Doha estaba más cerca, estaban a unas 180 millas de Dubai. Sin embargo, es poco probable que la tripulación entendiese la extensión del fuego.)
La tripulación se puso las máscaras de oxígeno y continuó leyendo a través de la lista de chequeo de “fuego / humo / vapores”.
El sistema de supresión de incendios apagó automáticamente los PACK 2 y 3. La tripulación de vuelo giró manualmente los interruptores a posición “OFF”, de acuerdo con su lista de verificación.
En el modo de extinción de incendios, el Pack 1 debería haber continuado suministrando aire acondicionado previamente, a la cubierta superior. Esto proporciona presión positiva de aire en la cabina, para evitar que el humo y los gases entren en el área de la misma. Sin embargo, a las 15:15:21, el Pack 1 dejó de funcionar. Esto significa que ningún Pack funcionaba y no había ventilación en la cubierta superior y la cabina de vuelo. El humo comenzó a entrar en la cabina.
15:15:23 CAPT al ATC: Necesito un descenso hasta diez mil de inmediato señor.
No está claro por qué el capitán solicitó el descenso, aunque parece que probablemente estaba reaccionando ante el humo y preocupado por el oxígeno disponible. Sin embargo, esto no estaba en su lista de verificación, que establecía que debía volar a 25.000 pies, la altura óptima para evitar la combustión. Su acción no apoyó al sistema de extinción de incendios que se basa en la despresurización y falta de oxígeno.
El incendio no controlado de la carga, dañó severamente los cables de control, el marco armazón de soporte de los cables y la tensión del cable.
15:15:37 CAPT: Muy bien. Apenas tengo el control
15:15:38 FO: No te puedo oír
15:15:41 CAPT: Ok
15:15:47 FO: Bien... hay que saber qué diablos está pasando, apenas tengo el control de la aeronave.
15:16:41 CAPT: no tengo el control de la aeronave.
15:15:43 FO: Bien... Qué?
15:16:47 CAPT: No tengo ningún control del cabeceo de la aeronave
15:15:53 FO: ¿ no tienes control en absoluto?
15:16:42 CAPT: No tengo control del avión.
15:16:47 CAPT: No tengo ningún control del morro de la aeronave.
Los pilotos recuperaron el control del sistema de control del elevador, a través del piloto automático. Mientras tanto, la cabina se llenó de humo. En dos minutos, ningún miembro de la tripulación podía ver los paneles de control o mirar fuera de la cabina.
15:16:57 CAPT: Tira de la manija de humo.
Tirar de la manija humo podría haber causado una diferencia de presión, atrayendo más humo en la cabina. El capitán contactó ATC para reportar la situación y luego habló con el primer oficial.
15:17:39 CAPT: ¿Puedes ver algo?
15:17:40 FO: No, yo no puedo ver nada.
La tripulación intentó introducir los datos de la pista 12 izquierda de Dubai, en el equipo de gestión de vuelo FMC, de modo que pudieran configurar la aeronave para una aproximación “auto-flight/auto-land”, pero que no podían ver la pantalla FMC por todo el humo. En ese momento, el suministro de oxígeno del capitán falló.
15:19:56 CAPT: No tengo oxígeno.
15:19:58 FO: Okay
15:20:00 FO: Sigue trabajando en ello, lo tienes.
15:20:02 CAPT: No tengo oxígeno no puedo respirar.
15:20:04 FO: OK, OK
15:20:06 FO: ¿Qué quieres que te traiga?
15:20:08 CAPT: Oxígeno.
15:20:11 FO: OK
15:20:12 CAPT: Trae me oxígeno.
15:20:12 FO: Espera OK.
15:20:16 FO: ¿Estás bien?
15:20:17 CAPT: (estoy sin) oxígeno.
15:20:19 FO:. No sé dónde conseguirlo
15:20:20 CAPT: (estoy sin nada) de oxígeno.
15:20:21 FO: Okay
15:20:21 CAPT: Tú vuela (el avión)
Había una botella de oxígeno portátil detrás del asiento del capitán, junto al asiento del observador de la izquierda, pero ningún miembro de la tripulación recuperó la botella. El capitán se movió detrás del área de la cabina, presumiblemente para tratar de encontrar el oxígeno suplementario. Se quitó la máscara de oxígeno y gafas de humo y dijo: "No puedo ver." Esa fue la última grabación que incluía al capitán; murió como consecuencia de la inhalación de monóxido de carbono
Habían transcurrido Siete minutos desde que la alarma de incendio había sonado por primera vez. El primer oficial era ahora el piloto al mando PF, sin apoyo ni supervisión. Un avión cercano, contactó con él para transmitir información a Bahrein. El primer oficial estableció comunicación y trató de hacer frente a una carga de trabajo que se incrementaba rápidamente, lo que no le dejaba tiempo para preocuparse por el Capitán.
15:25:42 PF: Me gustaría recibir vectores de inmediato al aeropuerto más próximo, voy a necesitar orientación radar No puedo ver.
Basado en sus observaciones, los investigadores creen que el piloto podía ver las ventanas de selección de rumbo, velocidad y altitud. No podía ver las pantallas primarias de vuelo ni la pantalla de navegación. Podría establecer configuraciones de vuelo, pero no podía ver la respuesta. También hizo numerosos comentarios acerca de no ser capaz de ver el exterior y que el calor iba en aumento y el oxígeno se estaba agotando. No podía ver la radio tampoco, así que no podía cambiar la frecuencia a pesar de que ahora estaba fuera del alcance del controlador en BAE-C (Bahrein control). El controlador preguntó aeronave para re-transmitir información hacia y desde el Boeing.
El ATC de Dubai también transmitió varios mensajes de advertencia al vuelo, en las frecuencias locales con la esperanza de hacer llegar un mensaje al Boeing, incluyendo "cualquier pista disponible.".
Encendieron las luces de la pista 30L.
Un avión de relé (retransmitiendo lo que el Boeing decía) contactó con el piloto a los mandos y trató de transmitir su información a Bahrein. El avión de relé (identificado como 751) se esforzó por transmitir la información y obtener respuestas de Bahrein. El sistema de transmisión fue de poca utilidad para el piloto a los mandos que no conocía su propia altitud o velocidad y datos inmediatos necesarios.
15:29:59 PF: Bahrain bien, darme lo que es mi velocidad actual? [Groundspeed]
15:30:07 PF:. Velocidad actual inmediatamente, inmediatamente
15:30:14 PF: ¿Cuál es mi distancia de Dubai Internacional, UPS er... seis, cuál es mi distancia estamos ardiendo, está haciendo mucho calor y no podemos ver.
15:30:22 RELAY AIRCRAFT: Bueno yo lo pido a Bahrein entendido, UPS seis solicitud de la distancia desde Dubai a partir de ahora?
15:30:28 PF: Señor necesito hablar directamente con usted, no se puede estar pasando a través de usted, necesito hablar directamente con usted. Estoy volando a ciegas.
15:30:36 RELAY AIRCRAFT: Entendido UPS seis, son sólo intercambios con otro avión para estar con Dubai, para retransmitirte, pregunto de nuevo a Bahrain...
Bahrain UPS ¿distancia de UPS seis a Dubai?
La carga de trabajo del piloto del vuelo era inmensa.Se comunicaba a través de aviones actuando de relé, mientras que controlaba el vuelo, e intentaba llegar a Dubai Internacional, no tenía acceso a los equipos de navegación y no había posibilidad de mirar por la ventana. Le pidió repetidamente a los relés, información de la altura, la velocidad y la dirección para planificar su huida ciega. No hubo oportunidad de terminar las listas de chequeo, ni de preocuparse del capitán. Las opciones disponibles para el piloto eran limitadas. El avión estaba seriamente comprometido, pero sin instrumentos primarios, por lo que el primer oficial no podía ver lo que funcionaba y lo que no. Ni siquiera podía amerizar el avión en el Golfo Pérsico, ya que no sabía su propia altura y no podía ver por la ventana.
El Boeing 747 se acercó a Dubai a una velocidad calculada de 350 nudos, a una altitud de 9.000 pies y bajando sobre un rumbo de 105 ° que era el rumbo de intercepción para el ILS a la pista 12L, el FMC fue ajustado para la pista 12L, el PF seleccionó el botón "Approach" en el panel de control del modo [MCP] el avión capturó la senda de planeo (G / S). EL AP no hizo la transición al modo de localizador, mientras que el localizador estaba armado. El ATC en Dubai pidió a un avión de relé para asesorar al piloto a los mandos: "Vas demasiado rápido y demasiado alto”. ¿Puedes hacer un 360? “Realice un 360 si puede"
El primer oficial respondió simplemente con un "Negativo, negativo, negativo."
El piloto al mando colocó la palanca del tren de aterrizaje hacia abajo. Esto causó una alarma de advertencia sonora: “Landing Gear Disagree Caution”.
15:38:20 PF: "No tengo tren de aterrizaje"
El avión pasó al norte del aeródromo en un rumbo de 089 ° a una velocidad de 320 nudos, altitud 4200 pies y descendiendo.
No tenía tren de aterrizaje. Iba rápido y alto. El fuego seguía ardiendo y la cabina estaba llena de humo. No podía ver nada. Y había sobrepasado el aeropuerto.
Había otra pista de aterrizaje, el aeropuerto de Sharjah, que estaba a 10 millas náuticas a la izquierda de la aeronave. El piloto del avión relé preguntó si el piloto al mando podría girar a la izquierda, 10 millas en una aproximación final a la pista 30 de Sharjah (SHJ)
19:38:37 PF: Señor, ¿dónde estamos? ¿Dónde estamos?
19:38:39 RELAY AIRCRAFT: ¿Es usted capaz de hacer un giro a la izquierda ahora, a Sharjah? Son diez millas de distancia.
19:38:43 PF: Déme el viraje, a la izquierda, ¿a que rumbo?
El avión relé aconsejó que SHJ estaba en 095 ° desde la posición actual en 10nm.
El PF colacionó el cambio de rumbo a 095 ° para SHJ.
Sin embargo, el piloto a los mandos seleccionó 195 °. El avión viró a la derecha, la computadora de gestión de vuelo capturó el cambio de rumbo. El avión entró en un viraje a la derecha descendente a una altitud de 4.000 pies. Luego hubo una serie de oscilaciones de cabeceo ordenada por el piloto a los mandos, mientras disminuía la eficacia del elevador. El avión se dirigía directamente hacia “Dubai Silicone Oasis”, una gran comunidad urbana.
15:40:15 RELAY AIRCRAFT: Ok el campo de Dubai está a sus tres en punto y a cinco millas
15:40:20 PF : ¿Cuál es mi altura y mi rumbo?
15:40:25 PF: ¿Mi velocidad? [Groundspeed]
15:40:28 GPWS - Sink Rate
15:40:28 GPWS – “sink rate”, “pull up”
15:40:28 - Pull-Up
15:40:33 GPWS – “terrain,”, “terrain”
15:40:45 Speed Select 280
La ultimo transmisión del PF fue a las 15:40:49:
15:40:49 PF: Sr. no podemos, no podemos...
15:40:50 - GPWS - “too low”, “terrain”
15:40:56 - Gear Config (Too Low – Gear)
15:40:58 - GPWS - ‘Sink Rate’
15:41:00 - GPWS - ’Too Low - Terrain’
15:41:07 - GPWS - ‘Five Hundred’
15:41:23 - GPWS - ’Too Low - Terrain’
15:41:25 - GPWS - ‘Sink Rate. Pull-Up’. Pull-Up’
15:41:29 - GPWS - ‘Pull-Up’
15:41:30 - GPWS - ‘Pull-Up’
15:41:32 - GPWS - ‘Pull-Up’
15:41:33 - GPWS - ‘Pull-Up’
El control de cabeceo no fue efectivo. La columna de control estaba totalmente hacia atrás, pero no había movimiento del elevador correspondiente. El avión estaba fuera de control.
La colisión con el terreno era ahora, inevitable.
15:41:34 - LOC- I/UCFIT: pérdida de control en vuelo/Vuelo no controlado contra el terreno [Fin de los datos]
El Boeing se estrelló en una vía de servicio en la base militar de Al Sheba Nad 9 millas al sur de Dubai.
Fuego:
¿Qué causó el fuego para ir tan rápidamente fuera de control? La carga embarcada en Hong Kong incluyó una gran cantidad de baterías de litio distribuidas en las cubiertas de carga. Sin embargo, albaranes y detalles del paquete, que mostraban que la carga contenía baterías de litio y dispositivos electrónicos empaquetados con baterías de litio, no fueron inspeccionados hasta después del accidente.
Al menos tres de los envíos de contenido baterías de iones de litio, que se especifican como una mercancía peligrosa de clase 9 y debería haber sido declarado como carga peligrosa, no se declararon correctamente.
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Las baterías de litio tienen una historia de fuga térmica y fuego, son inestables cuando se dañan y puede provocar un cortocircuito si se expone a la sobrecarga, la aplicación de polaridad inversa o la exposición a alta temperatura son todos los escenarios de fallo potenciales que pueden conducir a la inestabilidad térmica.
Una vez que una batería está en fuga térmica, no puede ser extinguida con los tipos de agente de extinción utilizados a bordo de aeronaves y es una fuente potencial para la ignición de materiales combustibles adyacentes existentes.
Los investigadores creen que una batería de litio o baterías entraron en un "fallo energético caracterizado por fuga térmica "- en otras palabras, una batería se auto-incendió. Esto comenzó una reacción en cadena, incendiando todo el material combustible en la cubierta. El fuego ardió rápido, y entonces incendió la carga adyacente, que incluía también baterías de litio. La carga restante entonces ardió y continuó en un estado sostenido de combustión, o lo que es lo mismo, un incendio que siguió ardiendo hasta el choque.
El punto único de fallo en este accidente fue la incapacidad del recubrimiento del compartimiento de carga para evitar que el fuego y el humo penetraran en la zona por encima de ubicaciones de pallets en la cubierta principal, zona de fuego 3. Esto dio lugar a graves daños a los sistemas de supervivencia de la tripulación, del control del avión y, lo que resultó en numerosos fallos en cascada.
Cuando el revestimiento de compartimento de carga falló, la energía térmica disponible fue inmediatamente afectando a los sistemas por encima de la ubicación del incendio: esto incluía el entramado de control de montaje, sistema de oxígeno, los conductos ECS y la zona habitable sobre el fuego en el compartimiento y en la cabina.
Las causas probables comienzan con el fuego en desarrollo en la carga paletizada, que escaló rápidamente en una fuego catastrófico incontenible. El compartimento falló, El calor del fuego causó el mal funcionamiento de los conjuntos de armaduras y cables de control, la desactivación de la tensión del cable y el funcionamiento del elevador.
El calor también afectó el sistema de oxígeno suplementario, cortando el suministro de oxígeno del capitán. El volumen de humo tóxico oscureció la vista de las pantallas primarias de vuelo y la vista fuera de la cabina, agravada por el apagado del PACK 1.
Y, por último, la propia detección de incendios no dio suficiente tiempo para que la tripulación de vuelo o los sistemas de supresión de humo, reaccionaran antes de que el fuego fuese un incendio.
Una consideración clave, que la investigación pone hacia delante, es el tiempo de respuesta útil en el caso de un incendio a bordo.
Un estudio realizado por el Consejo de Seguridad del Transporte de Canadá, en el que se investigaron 15 incendios en vuelo entre 1967 y 1998, reveló que el promedio de tiempo transcurrido entre el descubrimiento de un incendio en vuelo y el abandono del avión, (un aterrizaje forzoso o que se estrelle), osciló entre 5 y 35 minutos, la media de aterrizaje de la aeronave es de 17 minutos.
Otros dos accidentes de B747 carguero, causados por incendios de la cubierta principal de carga, tienen los mismos plazos entre la detección al momento de la pérdida de la aeronave:
El de South African Airways Vuelo 295, fue de 19 minutos antes de la pérdida de contacto y el de Asiana Airlines Vuelo 991 fue de ocho minutos.
Ambos aviones de carga que tenía incendio en el compartimiento principal de carga en cubierta.
El tiempo de la aeronave accidentada en este caso, fue de 28 minutos desde el momento de la detección, hasta que la pérdida de control en vuelo. La carga que se incendió estaba en la parte delantera del compartimiento principal de carga.
El tiempo promedio de diecisiete minutos, debe tenerse en cuenta en la lista de control de fuego, un aterrizaje inmediato debe ser anunciado, planificado, organizado y ejecutado sin demora. Estos resultados indican que las tripulaciones pueden tener un tiempo limitado para completar varias acciones antes de la lista de verificación.
Se debe indicar que se necesita un aterrizaje de emergencia al principio de las listas de chequeo para que las tripulaciones tengan tiempo de preparar el avión y completar las listas con la desviación en mente.
Glosario:
ATC control de tráfico aéreo
BAE-C (Bahrein control ATC).
GPWS Ground Proximity warning system
PF Pilot flying- Piloto al mando
PM Pilot Monitoring –Piloto de supervision
RELAY AIRCRAFT: aeronave actuando de relé entre el piloto y el control de tráfic
Link al informe original: Informe final UPS 6